Fiberoptik-658

Özet
Günümüzde fiberoptik bronkoskopi (FOB), akciğer hastalıklarında noninvazif yöntemlerle erken tanı ve tedavi imkanı sağlamaktadır. Bu araştırmanın amacı hastanelerimizdeki FOB olanaklarını ve doktorların kişisel yaklaşımlarını belirlemektir.
Bu amaçla hazırlanan anketler 1997 yılında 29 üniversite, 21 devlet, 2 SSK hastanesi ve 2 askeri, 3 özel hastaneye posta yolu ile gönderildi. İki bölümde hazırlanan anketlerin birinci bölümünü o klinikte bronkoskopi ile ilgilenen tek bir kişinin, ikinci bölümünü ise FOB uygulayan bütün hekimlerin doldurması istendi. Gönderilen kliniklerden yanıt alınma oranı %77 idi. Yüzde 87’si göğüs hastalıkları uzmanı, %13’ü göğüs cerrahı olan 283 kişinin yanıtladığı anketler değerlendirildi.
Bu epidemiyolojik araştırma ile ülkemizdeki merkezlerin önemli bir kısmındaki fiberoptik bronkoskopi (FOB) olanakları ve geniş bir hekim grubunda FOB uygulamalarındaki kişisel yaklaşımlar hakkında bilgi edinilmiştir. Tanı ve tedavi alanında büyük yararlar sağlayabilecek bu alanda teknik eksiklikler vardır. Bronkoskopi yapan doktorlara düşen görev öncelikle dikkatli bir hasta öyküsü, fizik muayene ve maliyeti göz önünde bulunduracak şekilde en az tetkik ile hastalarda FOB için uygun endikasyonu ve risk grubunu belirlemek olmalıdır.

Giriş
1960’ların sonunda uygulanmaya başlanmasından bu yana fiberoptik bronkoskopide (FOB) belirgin yenilikler sağlanmış ve işlem daha pratik ve güvenilir hale gelerek göğüs hastalıkları hekimlerinin tanı ve tedavide vazgeçemediği bir araç olmuştur [1].
Gelecekte FOB’nin tanı ve tedavide daha da yararlı olabilmesi için geniş araştırmalar yapılmakta ve bu işlemin en az rahatsızlık verici ve en ekonomik hale getirilmesine çalışılmaktadır. FOB’yi standardize edebilmek amacı ile Amerika’da, Hollanda’da, İngiltere’de, Hindistan’da benzer anket çalışmaları yapılmıştır [2,3,4,5]. Ülkemizde bu konuda 1987’de yapılmış daha dar kapsamlı olan bir anket çalışması vardır [6].
Bu çalışmada amaç Türkiye’deki fiberoptik bronkoskopi olanaklarını, Türk doktorlarının fiberoptik bronkoskopi uygulamaları konusundaki kişisel görüşlerini belirlemek ve sonuçları diğer ülkelerle karşılaştırmaktır.

Yöntemler
Bronkoskopi ile ilgili 2 bölümden oluşan bir anket hazırlandı. Birinci bölümde o hastane ya da servisin bronkoskopi olanaklarını sorgulayan 18 soru, ikinci bölümde ise hekimlerin bronkoskopi yöntemleri, premedikasyon, sedasyon, topikal anestezi, yapılan bronkoskopik işlemlerle ilgili kişisel düşüncelerini sorgulayan 41 soru bulunmaktaydı. İkinci bölümde yer alan bazı sorular için şıklar şu şekilde düzenlendi: Sözü edilen işlemin yapılma sıklığı ortalama olarak olguların %85’inden fazla ise “RUTİN”, %6-84 arasında ise “BAZEN”, %5’inden azsa “NADİREN”, %0 ise “HİÇ” olarak nitelendirildi ve ankete katılanların bu şıklardan birini seçmeleri istendi. Anketin bu kısmı “American College of Chest Physicians” (ACCP)’nin 1991’de hazırladığı ankete benzer özellikteydi [2]. Birinci bölümün o merkezdeki tek bir kişi tarafından, ikinci bölümün ise o merkezde bronkoskopi konusunda deneyimli hekimler tarafından doldurulması istendi. Anketler posta yolu ile 29 üniversite, 25 devlet hastanesi, 2 SSK hastanesi, 2 askeri hastane ve 3 özel hastaneye gönderildi. Bu işlemler Mayıs-Temmuz 1997 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Posta yolu ile geri dönen sonuçlar değerlendirildi.

Bulgular
Yirmi dokuz üniversite hastanesinin 25’inden, 21 devlet hastanesinin 12’sinden, 2 SSK hastanesinin 2’sinden, 2 askeri hastanenin 2’sinden, 3 özel hastanenin 3’ünden yanıt alındı (Tablo 1). 21 devlet hastanesinin 4’ü ve 1 SSK hastanesi, göğüs hastalıkları yan dal hastanesiydi. Anketleri 35’i göğüs cerrahı, 248’i göğüs hastalıkları doktoru olmak üzere toplam 283 kişi yanıtladı. Bunların 168’i uzmandı.
Tablo 1: Doktorların bulundukları hastanelere göre dağılımları
Devlet hastanelerinin 4’ü ve 2 SSK hastanesi eğitim hastanesi idi. Yanıt alınan hastanelerin özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. İki yüz seksen üç hekimin 130’u (%45.94), 5 büyük göğüs hastalıkları hastanesinde görev yapmaktaydı ve yanıt alınan hastanelerde bulunan fiberoptik bronkoskopi sayısı 1-4 arasında değişmekteydi.
Tablo 2: Anket sonuçlarının alındığı hastanelerde yatak sayıları ve FOB sayıları
FOB eğitimine, ilk 3 ay- 3. yıl başı arasında değişen dönemlerde başlandığı saptandı (%29 ilk 3 ay, %25.8 ilk 6 ay, %22.6 1. yılda, %16 2. yıl başında, %6.5 3. yılda). Eğitim tamamlanıncaya kadar yapılan ortalama FOB sayısı 25 üniversite hastanesi içinde toplam 26 klinikten öğrenildi; en fazla 61-100 (%30.8 merkezde), en az 25-40 (%3.9 merkezde) olup 7 merkezde (%26.9) 200’ün üstünde idi.
Yirmi beş üniversite hastanesi içinde toplam 26 klinikten (2 tanesi göğüs cerrahisi kliniği) 9’unda (%34.6), 12 devlet hastanesinden 1’inde (%8.3), 2 SSK hastanesinin 1’inde (%50) 2 askeri hastanenin 1’inde (%50) pediatrik bronkoskopi yapıldığı, sorulan 3 özel hastanede ise yapılmadığı öğrenildi. Pediatrik bronkoskopinin, yatak sayıları 800-1700 olan göğüs hastalıkları yan dal hastanelerinde yapıldığı saptandı.
Fiberoptik bronkoskopi sırasında yardımcı olan elemanlar (asistan hekim, hemşire, teknisyen) devlet hastanelerinin çoğunda sadece hemşire iken üniversite hastanelerinde hemşire ve hekim, özel hastanelerde hemşire idi (Tablo 3). Kırk beş merkezin %33’ünde hemşire+asistan hekim FOB’ye eşlik etmekteydi. Üniversite hastanelerinin 7’sinde (%27), devlet hastanelerinin 5’inde (%41.7), SSK hastanelerinin 1’inde (%50), askeri hastanelerin 2’sinde (%100) ünitelerinde floroskopi olduğu öğrenildi. Üç özel hastanede floroskopi yoktu. Dördü devlet hastanesi, 1’i SSK hastanesi olan 5 yan dal hastanesinin 4’ünde, toplam 45 kliniğin 15’inde (%33) floroskopi vardı.
Tablo 3: FOB’de yardımcı kişiler
FOB sonrası hastaların ayakta takip edilebildiği gözlem odası 45 kliniğin 27’sinde (%60) bulunmakta idi. Bronkoskopi yapılan yerde bulunan acil medikasyon alet ve ilaçları Tablo 4’te özetlenmiştir.
Tablo 4: FOB odasında bulunan acil yardım alet ve ilaçları
Kliniklerde bulunan FOB monitörizasyon aletleri Tablo 5’te özetlenmiştir.
Tablo 5: FOB’da monitörizasyon aletleri
Kliniklerde bulunan videobronkoskopi olanakları Tablo 6’da özetlenmiştir. Dördü devlet hastanesi, 1’i SSK’ya bağlı toplam 5 yan dal hastanesinin 2’sinde videobronkoskopi vardır.
Tablo 6: Videobronkoskopi olanakları
Üniversite hastanelerinde 5 klinikte endobronşiyal stent, 4 klinikte brakiterapi, 1 klinikte lazer, 1 klinikte elektrokoter tedavilerinin yapıldığı öğrenildi.
Bronkoskopiye Hazırlık
FOB yapılmadan önce hastaların aç kalma süresi için, ankete katılanların %2.9’u 4 saatten daha az bir süreyi yeterli bulurken, %52.3’ü 4-8 (ort. 6) saat, %43.7’si 10-12 saat sürenin gerekli olduğunu düşündüler.
Hastalardan FOB öncesi rutin olarak istenilen tetkikler Tablo 7’de gösterildiği şekilde dolduruldu. Yüzde 6.7 (18) hekim hiç premedikasyon yapmadıklarını, %91.9’u (260) atropin, %1.8’i (5) meperidin kullandıklarını belirtti. Skopolamin, glikopirolat kullanan hekim yoktu. Yüzde 21.7 (56) hekim premedikasyonu FOB’e önceki 15 dakika içinde, %68.6’sı (177) 30-45 dakika önce, %7.4’ü (19) en az 1 saat önce uyguladıklarını belirtti.
Tablo 7: FOB öncesi istenilen tetkikler
Yüzde 5 (14) hiç sedasyon yapılmadığı, %5.7 nadiren sedasyon yapıldığı, sedatif ilacın %91.8 (235) FOB öncesi uygulandığı ve %84.8 (235) diazepam kullanıldığı saptandı (Tablo 8).
Tablo 8: FOB’de kullan›lan sedatifler
Topikal anestezide %89.5 (247) oranında lidokain, %0.7 (2) benzokain, %9.8 (27) prilokain, %2.5 (7) pantokain kullanıldığı belirlendi. Topikal anestezi için en fazla tercih edilen uygulama yolu %46.9 (130) ile nebülizer + bronkoskopik enjeksiyon+ oral-nazal sprey idi (Tablo 9). Yüzde 2.1 (6) oranında yanıt alınmadı. FOB’de %4.2 (12) oranında genel anestezi yapıldığı belirtildi.
Tablo 9: Topikal anestezi uygulama yolu
Endikasyonlar
FOB için 5 endikasyonun yazılmasının istendiği soruda hemoptizi %90.3 (252), malignite %87.5 (244) ve yabancı cismin %55.2 (154) oranlarıyla ilk üç sırada yer almakta olduğu saptandı (Tablo 10).
Tablo 10: Bronkoskopi için 5 endikasyon
Merkezlerde minör komplikasyon (<50 ml kanama, aritmi, hipoksemi) ve majör komplikasyon (ciddi solunum sıkıntısı, pnömotoraks, ölüm) yüzdelerini yaklaşık olarak belirtmeleri istendi. Üniversite hastanelerinin %11’i (3) bu soruya yanıt vermedi. Yüzde 82’sinde minör komplikasyon oranı e%10 idi. İki klinikte %50, iki klinikte %30 olarak belirtildi. Yanıt alınan 13 devlet hastanesinin %53.8’inde (7) minör komplikasyon oranı %10 idi. Bir klinikte %70 olarak belirtildi. Minör komplikasyonlar iki SSK hastanesinde e%10, iki özel hastanede ve bir askeri hastanede %%10, bir askeri hastanede %80 olarak belirtildi. Majör komplikasyonların tüm hastanelerde %0-3 arasında olduğu öğrenildi. Kırk altı kliniğin 9’unda bronkoskopi sırasında ölen hastalarının olduğu, 2 klinikte bu ölümlerin transbronşiyal biyopsi sonrası kanamaya bağlı olduğu ifade edildi.
FOB tekniği ile ilgili olarak alınan anket sonuçları Tablo 11’de özetlenmiştir.
Tablo 11: FOB tekniği ile ilgili yanıtlar
FOB’de endotrakeal tüp kullanımının %0.7 rutin olduğu saptandı. İmmün yetmezlikli hastalarda rutin BAL uygulamasının %11 olduğu belirtildi. Maligniteli hastalarda transbronşiyal iğne biyopsisinin sıklıkla kullanıldığı saptandı. (%21.1 rutin, %61.8 bazen). Transbronşiyal biyopsi sırasında floroskopi kullanımının %2.9 rutin olduğu saptandı. Bağışıklığı baskılanmış olmayanlarda transbronşiyal biyopsi sıklıkla; %12.7 oranında rutin, %57.6 bazen uygulanmakta idi. Transbronşiyal biyopsi sonrası %75.7 rutin akciğer filmi istendiği, sonrası %58.9 rutin olarak hospitalizasyon yapıldığı belirlendi.
FOB sırasında “frozen-section” kullanımı %1 oranında rutin bulundu. Videobronkoskopi kullanımı %12.5 oranında rutin idi. Yüzde 67.1 oranında hiç kullanılmadığı saptandı. “Pulse” oksimetrenin %23 rutin kullanıldığı ve rutin oksijen tedavisinin %41.6 olarak rutin yapıldığı belirlendi. EKG monitörizasyonu %17.7 rutin olarak yapılmakta iken %36.1 hiç yapılmamaktaydı.
FOB’de sedatif olan midazolamın %62.3 oranla hiç kullanılmamakta olduğu belirlendi. Premedikasyonda atropinin %89.3 rutin olarak kullanıldığı saptandı. FOB öncesi %5 oranında hiç sedasyon yapılmadığı, sedatif kullanımının %76.7 rutin olduğu belirlendi. Lokal anestezide lidokain sprey kullanımı oldukça yaygın bulundu; sadece %10.8’i hiç kullanmamakta idi.
Mediastinal lenf düğümlerinden iğne aspirasyonu uygulaması yüksek bulundu: %48’i bazen, %12’si rutin uygulamakta iken sadece %20’si hiç uygulamamakta idi. Lenf düğümü aspirasyonu öncesi toraks tomografisinin %83 oranında rutin olarak istendiği saptandı.
“Protected brush” (korumalı fırça) kullanımı %6.8 oranında rutin iken, yaklaşık 1/3 oranında hiç kullanılmadığı belirlendi. “Protected (korumalı) BAL” uygulamasının %2.5 oranında rutin uygulandığı, %43.7 hiç uygulanmadığı saptandı. Tek kullanımlık (disposable) fırçaların %4.3, tekrar kullanılabilir (reusable) fırçaların %33.7 rutin kullanıldığı belirlendi.
Hekimlere gelecekte kliniklerinde FOB ile ilgili gerçekleşmesini istedikleri gelişmeler soruldu ve Tablo 12’deki sonuçlar alındı. Hekimlerin %44.5’i genel olarak oral yolla FOB yapılmasını tercih ettiklerini belirttiler. Hekimlerin sadece %6.3’ü (18) gereğinden fazla bronkoskopi yapıldığını düşünürken %93.9’u gereğinden fazla bronkoskopi yapılmadığı fikrine katıldılar. Hekimlerin %92’si bronkoskopi ile ilgili olarak kılavuz oluşturulması gerektiğini düşündüler.
Tablo 12: FOB ile ilgili istenilen yenilikler